NOMBRE Y APELLIDOS	DNI/NIE1	
		
DOMICILIO DE EMPADRONAMIENTO	TELÉFONO	

A efectos de realizar:		Inscripción padronal		Cambio de domicilio	
según consta en la hoja padronal que se acompaña, respecto de mis hijos menores de edad, que a continuación se relacionan:	

NOMBRE Y APELLIDOS (Menores)	DNI/NIE2	FECHA NACIMIENTO	

			

			
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
- Que la resolución judicial (especificar tipo de resolución, fecha, juzgado y nº de procedimiento)	

	presentada está en vigor y no existe otra 	
posterior que modifique los términos de la misma en lo relativo a la guarda y custodia.	
	
- Que dispongo de capacidad legal suficiente para llevar a cabo:	
		Inscripción padronal		Cambio de domicilio	
- Que no me encuentro incurso en los supuestos de hecho previstos en los artículos 103.1ª c) 3, o 158.3º c) 4 del Código Civil.	

Asimismo, quedo enterado de que la inexactitud, falsedad u omisión en el contenido de esta declaración o en los datos o documentos que acompañan a la misma, podrá dar lugar a las responsabilidades civiles o administrativas que correspondan.

En VILLAMANTILLA, a ___ de ____________________ de 20__

Fdo: 

1. En caso de no disponer de DNI/NIE, se hará constar alguno de los documentos de acreditación de la identidad a que se refiere el art. 16.2 f) de la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local

2. Véase Nota 1.

3. Art. 103.1º c) del Código Civil: “Admitida la demanda, el juez, a falta de acuerdo de ambos cónyuges aprobado judicialmente, adoptará, con audiencia de éstos, las medidas siguientes:

1º...Cuando exista riesgo de sustracción del menor por alguno de los cónyuges o por terceras personas podrán adoptarse las medidas necesarias y, en particular, las siguientes:
c) Sometimiento a autorización judicial previa de cualquier cambio de domicilio del menor”

4. 4.Art. 158.3º c) del Código Civil: “El juez, de oficio o a instancia del propio hijo, de cualquier pariente o del Ministerio Fiscal, dictará:
3º Las medidas necesarias para evitar la sustracción de los hijos menores por alguno de los progenitores o por terceras personas y, en particular las siguientes:
c) Sometimiento a autorización judicial previa de cualquier cambio de domicilio del menor.