NOMBRE Y APELLIDOS	DNI/NIE1	
		
DOMICILIO DE EMPADRONAMIENTO	TELÉFONO	

A efectos de realizar:		Inscripción padronal		Cambio de domicilio	
según consta en la hoja padronal que se acompaña, respecto de mis hijos menores de edad, que a continuación se relacionan:	

NOMBRE Y APELLIDOS (Menores)	DNI/NIE2	FECHA NACIMIENTO	

			

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:
- Que ambos progenitores ostentamos la guarda y custodia del menor/los menores anteriormente citados	
- Que no existe resolución judicial que se pronuncie sobre la guarda y custodia.	
- Que concurre imposibilidad de poder contar con la firma del otro progenitor y el menor/los menores están conviviendo conmigo.	
-	Que dispongo de capacidad legal suficiente para llevar a cabo:	
		Inscripción padronal		Cambio de domicilio	

Asimismo, quedo enterado de que la inexactitud, falsedad u omisión en el contenido de esta declaración o en los datos o documentos que acompañan a la misma, podrá dar lugar a las responsabilidades civiles o administrativas que correspondan.

En VILLAMANTILLA, a ___ de ____________________ de 20__

Fdo: 

1. En caso de no disponer de DNI/NIE, se hará constar alguno de los documentos de acreditación de la identidad a que se refiere el art. 16.2 f) de la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local

2. Véase Nota 1.